Het boek Uit zorg verdreven. Het Nederlandse Krankzinnigenwezen tijdens de Tweede Wereldoorlog werd op 7 november 2023 gepresenteerd tijdens een door het niod georganiseerd en drukbezocht minisymposium bij de Koninklijke Nederlandse Academie voor Wetenschappen te Amsterdam. Daarvoor waren ook de schrijvers van dit recensieartikel uitgenodigd vanwege de informatie die wij aan de auteurs van deze studie, Eveline Buchheim en Ralf Futselaar – beiden als historicus aan het niod verbonden – geleverd hebben.²

Tijdens het symposium prees de medisch historicus Timo Bolt het boek als ‘opmerkelijk, confronterend, en leerzaam’. ‘Opmerkelijk’ achtte hij dat de twee auteurs de in 2017 aan het niod verstrekte onderzoeksopdracht van de Stichting Vergeten Slachtoffers (svs) niet naar de letter hadden gevolgd.³ Buchheim en Futselaar willen namelijk niet spreken van ‘vergeten slachtoffers’ en evenmin van ‘verborgen sterfte’ als het gaat om psychiatrische patiënten die tijdens de Tweede Wereldoorlog gestorven zijn. Deze terminologie zou volgens hen voortkomen uit ‘een behoefte aan slachtofferschap en emancipatiestreven’. Op de gedeporteerde Joodse patiënten na zouden in de psychiatrische instellingen, aldus Buchheim en Futselaar, geen ‘oorlogsslachtoffers’ te betreuren zijn, omdat psychiatrische patiënten in Nederland niet om hun ‘patiënt zijn’ als groep ‘vervolgd’ werden; niet door Nederlanders, en evenmin door de Duitse bezetter.

‘Confronterend’ vond Bolt dat de auteurs nogal afstandelijk en analytisch schrijven over de hoge sterfte in de inrichtingen, die zij wel ‘dramatisch’ noemen, maar niet ‘verdacht’ achten. ‘Leerzaam’ noemde hij de gebruikte methode. Buchheim en Futselaar maken geen ‘simplistisch gebruik’ van cijfers zoals anderen vóór hen, maar zij passen een statistische methode toe om met behulp van gegevens over opname, verblijfsduur en overlijdensdatum van individuele patiënten vast te stellen hoe hoog het ‘risico op overlijden’ was in een Nederlandse inrichting tijdens de Duitse bezetting. Op basis van deze statistische aanpak en een analyse van diverse kwalitatieve bronnen komen zij tot de conclusie dat, landelijk gezien, de hoge sterfte in de psychiatrie tijdens de oorlogsjaren te wijten is aan twee factoren: de verslechterende materiële omstandigheden als gevolg van de oorlog en een in die jaren sterk veranderende patiëntenpopulatie.

Tijdens het symposium, waar veel historici aanwezig waren, werden geen vragen gesteld over de berekening of de conclusies van de onderzoekers. Alleen Jacobine Geel, oud-voorzitter van de Nederlandse ggz en moderator, plaatste aan het slot van de bijeenkomst de kanttekening dat deze studie niet het laatste woord over de psychiatrie tijdens de oorlog hoefde te zijn: ‘Op basis van deze analyse’, zo stelde zij, ‘hebben anderen nu de mogelijkheid hún “verhalen” te vertellen.’ Dat doen wij bij deze.

Zowel voorafgaand aan als tijdens het werk van Buchheim en Futselaar verrichtten ook wij onderzoek naar de lotgevallen van psychiatrische patiënten in Nederlandse inrichtingen tijdens de Duitse bezetting.⁴ Ieder van ons pakte dit onderzoek op eigen wijze aan, maar waar het om de sterfte in de inrichtingen ging, verschilden onze benaderingen van die van Buchheim en Futselaar. Volgens ons kan de sterfte in de inrichtingen tijdens de oorlog het best eerst kwalitatief onderzocht worden, aangezien de overbevolking ten gevolge van de talrijke door de Duitse Wehrmacht verordonneerde evacuaties van gestichten vanuit de kuststrook naar het binnenland de meest aannemelijke verklaring biedt voor de hoge sterfte. De verklaring ligt ons inziens dus niet in het aandeel van verzwakte ouderen of de samenstelling van de gestichtspopulatie als zodanig.⁵

Op basis van een analyse van de dagelijkse leefsituatie van patiënten na de evacuatie(s) is een aannemelijk beeld te schetsen van de lotgevallen van individuele patiënten door de datum en de aanleiding voor hun opname, alsook hun diagnose en hun doodsoorzaak te achterhalen. Daarbij kan hun anonimiteit gewaarborgd worden door hun namen niet te publiceren. Op grond van dergelijk door ons uitgevoerd gedetailleerd onderzoek stellen wij dat vele overleden psychiatrische patiënten wel degelijk beschouwd moeten worden als ‘vergeten slachtoffers’ van de Tweede Wereldoorlog. Eventueel aanvullend kwantitatief onderzoek vereist ook een passende statistische methode. De methodologie van Buchheim en Futselaar is volgens ons echter problematisch. Na een bondige weergave van de inhoud van hun boek zetten wij hieronder uiteen waarom wij op basis van feitelijke en methodologische argumenten alsook ethische overwegingen tot een andere visie komen op de sterfte.

In het onderzoek van Buchheim en Futselaar staan twee vragen centraal: was er feitelijk sprake van een verhoogde sterfte en zo ja, wat waren daarvan de mogelijke oorzaken?

De eerste vraag vereist volgens hen ‘een kwantitatief, epidemiologisch antwoord’ (21). Daartoe beginnen zij met het berekenen van het overlijdensrisico in de instellingen. Idealiter hadden zij, zo schrijven zij, een aselecte steekproef getrokken uit de gehele patiëntenpopulatie van alle toenmalige inrichtingen en voor die groep op basis van de patiëntenregistratie het overlijdensrisico berekend. De onvolledigheid van het benodigde archiefmateriaal maakte dit echter onmogelijk (194). Daarom kozen zij voor een analyse van de wel volledig bewaarde en ontsloten patiëntenregistratie van 4 van de 30 indertijd bestaande instellingen: het gereformeerde Dennenoord te Zuidlaren; de openbare instellingen Rhijngeest, Voorgeest en Endegeest te Oegstgeest; het katholieke Sint Anna en Sint Servatius in Venray en de Dr. Mr. Willem van den Bergh Stichting voor de opvoeding van ‘idiote en achterlijke kinderen’ te Noordwijk. Deze instellingen werden geconfronteerd met alle problemen die tijdens de oorlog in het ‘krankzinnigenwezen’, zoals dat toen heette, speelden: oorlogsgeweld, honger, brandstoftekort, evacuaties en overbevolking (194-195). Buchheim en Futselaar kregen in deze instellingen toegang tot rijk archiefmateriaal, ook over individuele patiënten en hun achtergrond, waarvan vooral patiëntendossiers normaliter niet op deze schaal voor zowel kwantitatief als gedetailleerd kwalitatief onderzoek gebruikt mogen worden.

Het is overigens niet duidelijk waarom de auteurs in hun inleiding schrijven over 4 inrichtingen terwijl zij er 5 (in 4 locaties) noemen: Sint Anna en Sint Servatius in Venray waren 2 zelfstandige inrichtingen, zoals in hoofdstuk 7 duidelijk wordt. Zonder nadere toelichting blijkt in dat hoofdstuk ook dat de kinderen uit de Willem van den Bergh Stichting niet in hun dataverzameling zijn meegenomen. Het kwantitatieve onderzoek betreft uitsluitend 4 inrichtingen voor volwassen psychiatrische patiënten. De auteurs gebruiken het archief van de Willem van den Bergh Stichting voornamelijk om de hiërarchische arbeidsverhoudingen in deze instelling te schetsen, terwijl de gezondheidstoestand van de kinderen geheel buiten beschouwing blijft.

Voor de tweede vraag naar de oorzaken van de sterfte onderscheiden de auteurs drie aspecten die ze kwalitatief onderzoeken: de mate waarin de inrichtingen tijdens de bezetting konden blijven voorzien in elementaire levensbehoeften als voedsel, verzorging en onderdak (hoofdstukken 6 en 7), de personele bezetting en de arbeidsverhoudingen (hoofdstuk 5) en de dreigende invloed van het nationaalsocialisme (hoofdstukken 2 en 4). Merkwaardig genoeg maken zij bij het beantwoorden van deze tweede vraag nauwelijks gebruik van het informatieve archiefmateriaal van de 4 geselecteerde inrichtingen, maar verwijzen zij veelvuldig en nogal willekeurig naar andere bronnen, zoals jaarverslagen van andere instellingen, correspondentie tussen geneesheren-directeur en inspecteurs, archiefstukken uit een keur aan Nederlandse archieven, een enquête van de Nationale Federatie voor Geestelijke Volksgezondheid uit 1945 en de bestaande historiografie.

Methodologisch vertoont de studie dus een opvallende discrepantie: terwijl Buchheim en Futselaar hun kwantitatieve onderzoek baseren op het materiaal van 4 van de 5 door hen gekozen inrichtingen, worden de archieven van deze klinieken niet gebruikt om kwalitatieve vragen te beantwoorden over de oorzaken van de sterfte. Had het niet voor de hand gelegen om daarvoor de ruim voorhanden zijnde informatie uit dezelfde inrichtingen te benutten? Hun boek verstrekt vrijwel geen informatie over wat de directies, artsen en personeelsleden in Zuidlaren, Oegstgeest, Venray en Noordwijk deden of nalieten om patiënten te beschermen; hoeveel leefruimte zij moesten afstaan aan de Wehrmacht; welke gevolgen de evacuaties hadden voor hun eigen patiënten en de bij hen geplaatste evacués; hoeveel en welke voeding, medicijnen of verpleeggoederen zij tekort kwamen; hoe hoog het personeelsverloop in deze instellingen precies was en welke bestuurders, artsen of personeelsleden er nationaalsocialistisch dachten of handelden. De zorgpraktijk in deze inrichtingen blijft door deze keuze dus buiten beeld en het is de vraag hoe relevant de kwalitatieve informatie uit andere bronnen is.

Het antwoord op het kwantitatieve deel van hun hoofdvraag geven Buchheim en Futselaar in hoofdstuk 7. Hier beschrijven ze eerst de verslechtering van de gezondheid en voedingstoestand die in de instellingen voelbaar was; de toenemende gemiddelde leeftijd van de patiënten; het groeiende aantal ernstig zieke patiënten; de culminatie van geweld, honger en kou tijdens de Hongerwinter en de evacuaties van sommige inrichtingen. Op basis van de beschikbare gegevens is volgens de auteurs niet precies te kwantificeren hoezeer factoren als infectieziekten (196), overbevolking, lichamelijke verzwakking, personeelsgebrek, ondervoeding en gebrek aan brandstof of textiel het overlijdensrisico verhoogden (213). Gegevens over de verblijfsduur van de patiënten zijn daarentegen wel beschikbaar en de onderzoeksvraag van de auteurs luidt dan uiteindelijk ‘of, gecorrigeerd voor de leeftijd van betrokkenen, een langer verblijf in de gestichten Dennenoord, Sint Anna, Sint Servatius en Endegeest het risico op overlijden aldaar groter maakte’ (214). Zij gebruikten voor het beschrijven van de relatie tussen de verblijfsduur en het risico op overlijden een statistisch model dat naar de Engelse statisticus David Cox is vernoemd. Uit de beschrijving van die relatie zijn in deze toepassing van het model echter geen verregaande conclusies te trekken over al of geen ‘verwaarlozing’ in de inrichtingen, vanwege de voortdurend wisselende samenstelling van de te vergelijken patiëntengroepen. De auteurs doen dat wel.

Van de 4 psychiatrische instellingen zetten de auteurs de volledige patiëntenregistratie over de jaren 1937-1947 in een databestand, inclusief alle in 1937 reeds aanwezige patiënten. Zij noteerden van alle patiënten, aangeduid met hun dossiernummer, de leeftijd bij opname, de diagnose bij opname, de ontslagdatum, hun eventuele heropname en de datum van overlijden. Hiermee berekenden zij de verblijfsduur van de geregistreerde patiënten. Hun veronderstelling hierbij is dat het overlijdensrisico toenam naarmate de patiënten langer waren opgenomen onder de verslechterende levensomstandigheden.

Uit hun aanpak blijkt echter dat juist patiënten die zeer kort in de instellingen verbleven de meerderheid vormden onder de overledenen. Vooral ziekere en verzwakte ouderen die volgens hen in grotere aantallen zijn opgenomen stierven spoedig, vooral aan het eind van de Hongerwinter.⁶ Dit ‘gegeven’ toont volgens de auteurs aan dat een lang verblijf in een inrichting het risico op overlijden niet vergrootte, hetgeen zou bewijzen dat de levensomstandigheden in de inrichtingen niet zo slecht waren dat dit leidde tot verhoogde sterfte.

Uiteindelijk concluderen de auteurs dat de sterfte in de inrichtingen onmiskenbaar zeer hoog was, maar dat de verklaring daarvoor gezocht moet worden in de moeilijke oorlogsomstandigheden waaronder de instellingen in toenemende mate gebukt gingen. Maar de inrichtingen, zo redeneren zij, vormden in die zin geen uitzondering in vergelijking met de verslechterende levensomstandigheden in de gehele Nederlandse samenleving (196, 209 en 216-217). Vanwege de evacuaties zouden jonge, sterkere patiënten ontslagen zijn en zou hun plaats zijn ingenomen door zwakkere en ernstiger zieke oudere patiënten, van wie velen kort na opname stierven. Dat laatste gebeurde vooral tijdens de Hongerwinter, zo stellen Buchheim en Futselaar onder verwijzing naar uitspraken van geneesheren-directeur van enkele inrichtingen in een enquête door de Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid direct na de bevrijding (196-197 en 210).

Buchheim en Futselaar vonden geen bewijs dat patiënten in deze instellingen als minderwaardig werden behandeld. Van intentionele achterstelling en verwaarlozing was geen sprake; integendeel, de verantwoordelijke artsen en verplegenden deden hun best de patiënten zo goed mogelijk te verzorgen. Ook in andere bronnen troffen zij geen sporen aan van ‘kwade wil’ bij de zorgverleners, al dan niet vanuit nationaalsocialistische motieven (244-245 en 249-254). Daarom achten zij de term ‘oorlogsslachtoffers’ niet van toepassing op de overleden patiënten, met uitzondering van gedeporteerde Joodse patiënten, die immers systematisch waren vervolgd en weggevoerd naar vernietigingskampen.

Evenals Timo Bolt vinden wij het boek van Buchheim en Futselaar ‘opmerkelijk, confronterend, en leerzaam’. ‘Opmerkelijk’ omdat de auteurs de verhoogde sterfte in het Nederlandse ‘krankzinnigenwezen’ tijdens de Tweede Wereldoorlog nauwelijks in verband brengen met de specifieke oorlogsfactoren die zo anders waren voor psychiatrische patiënten dan voor mensen in de burgermaatschappij. ‘Confronterend’ omdat de patiënten hierdoor volgens ons wel beschouwd moeten worden als ‘vergeten slachtoffers’ van de oorlog. ‘Leerzaam’ vinden we het onderzoek vanwege de poging van de auteurs om uitspraken te doen over de levensomstandigheden in de instellingen op basis van de verblijfsduur van de patiënten. Maar wij zijn van mening dat de door hen gebruikte statistische methode hierover geen uitsluitsel kan geven.

In ons commentaar op het boek gaan wij nader in op de volgende punten: de toenemende sterfte tijdens de bezetting als gevolg van de verslechterende levensomstandigheden en oorlogshandelingen, de grootschalige evacuaties van patiënten en de activiteiten van Duitse bezetters op de terreinen van de inrichtingen. Ook plaatsen wij kanttekeningen bij de suggestie van de auteurs dat de oorlog ongemerkt aan de meeste patiënten voorbijging en hun bewering dat er geen aanwijzingen zijn voor tekortschietende verpleging omdat er geen sprake was van verhoogde sterfte bij patiënten die langer waren opgenomen.

Buchheim en Futselaar tonen met een tabel (p. 189) aan dat de landelijke sterfte in de inrichtingen vanaf 1940 steeds sneller opliep, van 6% in 1937 en 8% in 1940 naar 15% in 1945. Wij vinden het dan ook merkwaardig dat zij die stijging verklaren uit een sterk verhoogde sterfte onder kortdurend opgenomen ernstig verzwakte zieke hoogbejaarden, vooral aan het eind van de Hongerwinter. Deze verklaring gaat niet op voor alle Nederlandse gestichten, zoals onderstaande casussen uit ons eigen onderzoek illustreren (Figuur 1).

In de Willem Arntsz Hoeve in Den Dolder (Gemeente Zeist) was 30% van de overleden patiënten (zowel eigen patiënten als evacués) ouder dan 70 jaar, 32% jonger dan 50 jaar, en was 38% tussen 51 en 69 jaar oud. Bovendien stierven aan het eind van de oorlog met name patiënten uit de twee jongste categorieën.⁷ Het Sint Joris Gasthuis te Delft hoefde, zoals Lucie Beaufort aantoonde, als een van de weinige inrichtingen in Nederland geen evacués op te nemen. De Inspectie op Krankzinnigen en Krankzinnigengestichten wilde dat deze inrichting beschikbaar zou blijven voor urgente opnames van psychiatrische patiënten uit Zuid-Holland, waartoe de inrichting met 80 extra bedden werd uitgebreid. Ook ontsloeg men hier tijdens de oorlog patiënten die voldoende hersteld waren, maar dit waren niet per definitie jonge mensen. Evacués uit Noord- en Zuid-Holland, evenals zogenaamde zwakzinnigen en demente hoogbejaarden, werden geweigerd.⁸ Het aantal patiënten ouder dan 70 jaar nam hier in de laatste jaren van de oorlog drastisch af door overlijden. Onder de 584 tijdens de oorlogsjaren overleden patiënten waren 401 patiënten (69%) 60 jaar of ouder. De gemiddelde leeftijd bij overlijden daalde echter geleidelijk van 66,9 jaar in 1940 naar 62,7 jaar in 1945.⁹ Dit betekent dat ook in Delft de oudste patiënten al ruim voor het eind van de oorlog waren gestorven.

In het geval van Groot Graffel te Warnsveld paste John Stienen dezelfde kwantitatieve methode als die van Buchheim en Futselaar toe op de patiëntenregistratie, zij het inclusief alle evacués en alle begin oktober 1944 vanuit Zutphen naar Warnsveld overgebrachte patiënten. Hier bleken geen jongere patiënten ontslagen te zijn ten gunste van ouderen, terwijl de overgrote meerderheid van de in Warnsveld gestorven patiënten over alle leeftijdsgroepen verspreid was en langer dan 36 maanden, dus niet ultrakort, in de inrichting had verbleven – ook de hoogbejaarden onder hen.¹⁰

Rense Schuurmans ging na in hoeverre aan het eind van de oorlog hoogbejaarden werkelijk oververtegenwoordigd waren in de sterftecijfers van Dennenoord. De laatste 200 opnames tijdens de Tweede Wereldoorlog vonden plaats tussen 1 februari 1943 en 17 mei 1945. Van die 200 patiënten hadden er 32 de leeftijd van 70 jaar of ouder. Tot de bevrijding overleden 50 van deze nieuw opgenomen patiënten: maar liefst 25 procent. Echter, slechts 22 van deze overledenen waren ouder dan 70 jaar, inclusief 12 van 80 jaar of ouder. Die laatste groep (evenals een aantal jongere patiënten) overleed dus bijzonder kort na opname, maar deze 12 personen waren op het totale aantal van 50 overledenen in de minderheid. In de laatste twee maanden van de oorlog – van maart tot mei 1945 – werden slechts 2 personen in Dennenoord opgenomen. Die waren respectievelijk 32 en 46 jaar oud. Van de 528 patiënten die op last van de bezetter in 1945 van Dennenoord in Zuidlaren naar Franeker werden verplaatst tijdens de zogenoemde ‘helletocht’, verloren in de vier maanden daarop 56 patiënten het leven (Figuur 2). 26 van hen waren jonger dan 50 jaar, 3 waren ouder dan 80 jaar.¹¹

Buchheim en Futselaar hebben belangrijk werk verricht door de evacuaties gedetailleerd te beschrijven. Een grote verdienste is dat ze in Bijlage 1 een vrijwel compleet overzicht bieden van alle evacuaties die tijdens de Duitse bezetting in het Nederlandse ‘krankzinnigenwezen’ plaatsvonden.¹² In hoofdstuk 6 maken ze onderscheid tussen ‘oefenevacuaties’ die goed voorbereid waren, evacuaties die rustig verliepen en evacuaties die in grote haast en onder benarde omstandigheden moesten plaatsvinden.¹³ Juist omdat zij dit zo grondig in kaart brengen, verbaast het ons dat zij noch de factor ‘evacuatie’ noch de evacués zelf (Bijlage 2, 285, zie met asterisk aangeduide voetnoot) in hun analyse van de sterfte betrekken. Onder verwijzing naar hun eigen publicatie over Dennenoord uit 2020 schrijven de auteurs namelijk dat ‘de sterfte onder de evacués [die vanuit het zustergesticht Bloemendaal te Monster naar Zuidlaren waren gekomen] in Zuidlaren duidelijk hoger lag dan onder de patiënten van Dennenoord zelf’ (212).¹⁴ Dat bleef permanent zo, ook nadat de patiënten uit Zuidlaren naar Franeker werden verplaatst.

Volgens ons zijn er duidelijke aanwijzingen dat de evacuaties – waartoe in de meeste gevallen de Duitse Wehrmacht opdracht gaf, al trof de Nederlandse Inspectie voorbereidingen en nam deze de verantwoordelijkheid voor evacuaties op zich – in hoge mate hebben bijgedragen aan het oplopen van de sterfte gedurende de oorlog. De artsen en verpleegkundigen in de instellingen deden doorgaans hun uiterste best, maar desondanks lukte het hen niet om de patiënten adequaat te beschermen. Dit was niet alleen het geval vanwege de massale verhuizingen als zodanig, maar vooral omdat de evacuaties tot overbevolking in de gastgestichten leidden, met alle gevolgen van dien: een enorme schaarste aan middelen en een ernstig verhoogd risico op snelle verspreiding van ernstige infectieziekten, versterkt door een gebrek aan medicijnen, warm water, wc-papier en zeep.¹⁵

Duizenden psychiatrische patiënten hebben door de afgedwongen evacuaties al vanaf medio 1941 onder uitzonderlijk moeilijke omstandigheden moeten leven; omstandigheden waarvan andere Nederlanders gevrijwaard bleven. De oorlogsomstandigheden pakten in het ‘krankzinnigenwezen’ dus veel ernstiger uit dan in de burgermaatschappij en deden zich daar veel eerder gelden. Ook veel kinderen die waren ondergebracht in de Willem van den Bergh Stichting zijn meerdere malen geëvacueerd. Sommigen van hen stierven in een van de door ons onderzochte inrichtingen. Van woonomgeving veranderen is ingrijpend. Dat geldt voor ieder mens, maar des te meer voor verstandelijk gehandicapten en psychiatrische patiënten die afhankelijk zijn van zorgpersoneel.

Ons eigen onderzoek heeft ons tot de overtuiging gebracht dat de evacuaties ook de belangrijkste verklaring vormen voor het lange maatschappelijke stilzwijgen over de hoge sterfte in het ‘krankzinnigenwezen’. Veel nabestaanden van geëvacueerde patiënten verzwegen tegenover de buitenwereld hun verdriet wanneer zij – soms lang na de bevrijding – vanuit de gemeente waar het gastgesticht gevestigd was formeel bericht ontvingen omtrent het overlijden van hun verwante, niet zozeer vanwege het stigma op geestesziekte, maar vanwege de onduidelijkheid omtrent de toedracht rond het overlijden. Binnen de familie zelf nam de overledene niet zelden een zeer belangrijke plaats in; jarenlang stond diens foto prominent op de schoorsteenmantel. Men zweeg omdat de naam van de berichtende gemeente anders was dan die van het dorp waarin het gesticht stond, of omdat men niet wist hoe en waaraan familieleden waren overleden en waar zij begraven waren. Sommige families hebben jarenlang vruchteloos naar een graf gezocht, aangezien de overledene in een naamloos huurgraf was begraven.¹⁶

Buchheim en Futselaar schrijven de sterk verhoogde sterfte onder de patiënten in het ‘krankzinnigenwezen’ tijdens de oorlog vrijwel uitsluitend toe aan de ziekte, de zwakte of andere specifieke kenmerken van de populatie zelf. Dat achten wij niet juist, omdat deze patiënten tijdens de oorlog onder veel sterker overbevolkte en verarmde omstandigheden moesten leven dan in voorafgaande jaren, terwijl er geen medicijnen voorhanden waren tegen infectieziekten. Buchheim en Futselaar konden het Centraal Bureau voor Genealogie bovendien geen doodsoorzaken laten nazoeken, omdat ze niet over persoonsnamen beschikten. Ook sterfte onder ouderen mag men ons inziens niet ‘verklaren’ zonder een doodsoorzaak te noemen. Wij beschikken wel over de doodsoorzaken van patiënten. Daaruit blijkt dat de voornaamste doodsoorzaak voor deze patiënten bestond uit de onder alle leeftijdscategorieën frequent voorkomende ziekte tuberculose, op de voet gevolgd door andere ernstige infectieziekten.¹⁷ Deze oorzaken verdrongen eerdere doodsoorzaken zoals ouderdom en hartziekten.

Buchheim en Futselaar schrijven dat de Duitse bezetters, op de afgedwongen evacuaties na, het ‘krankzinnigenwezen’ in Nederland meestal ‘links lieten liggen’ (125). Deze bewering kunnen wij niet onderschrijven. In vrijwel alle inrichtingen vonden in 1943 en 1944 (soms zelfs herhaaldelijk) razzia’s op Joodse patiënten plaats die ook voor de overige aanwezige patiënten zeer intimiderend en angstwekkend waren.¹⁸ Ook was de Duitse bezetter aanwezig op vrijwel elk terrein van de inrichtingen die na de evacuaties nog functioneerden. De bezetter legde daar beslag op gebouwen, verschanste zich daarin, legde loopgraven aan en schoot raketten af vanaf, of pal over, deze terreinen. Het is veelzeggend dat Groot Graffel te Warnsveld en de beide inrichtingen te Venray bij Canadese soldaten op de kaart stonden als Duitse militaire vestingen die geheel vernietigd moesten worden (Figuur 3).¹⁹ Leden van de Duitse Wehrmacht en Organisation Todt bedreigden deze end>inrichtingen meer dan eens: ‘Als jullie personeelsleden niet voor ons willen werken [bijvoorbeeld loopgraven graven], dan zullen wij jullie patiënten wegvoeren’.²⁰ De afgedwongen ‘helletocht’ vanuit Dennenoord naar Franeker in maart 1945 is een bewijs van het meedogenloze optreden waartoe de bezetter bereid was.²¹

Bovendien zijn tijdens de bevrijding geen ‘tientallen’ (217), maar ruim 200 patiënten omgekomen ten gevolge van oorlogshandelingen op het terrein van hun inrichting. Dergelijke door de Duitse Wehrmacht uitgelokte gevechten op het terrein van zorginstellingen waren ook toen een schending van het oorlogsrecht. Geneesheer-directeur Paul van Bork van Groot Graffel bleef nog lang na de oorlog verontwaardigd over het feit dat het concentreren van patiënten en het plaatsen van loopgraven, granaatwerper- en luchtafweerstellingen op de terreinen van overbevolkte Nederlandse psychiatrische inrichtingen niet ter sprake kwam tijdens de processen tegen hooggeplaatste nazi’s in Neurenberg. Van Bork beschouwde de geallieerde beschietingen van inrichtingen niet als vergissingen van Canadese militairen, maar als oorlogsmisdaden waarvoor de Duitse bezetter verantwoordelijk was (Figuur 4).²²

Tot slot merken de auteurs, ons inziens zeer ten onrechte, met betrekking tot de Duitse bezetting aan dat:

Deze passage suggereert dat volwassenen met dementie of kinderen met een verstandelijke beperking niet kunnen lijden onder een oorlog omdat ze niet volledig beseffen wat er aan de hand is. Kunnen zij daarom ook geen ‘slachtoffer’ zijn van de oorlog?

Elders schrijven de auteurs dat ‘de toch al uitgewoonde inrichtingen met hun vermagerde bevolking’ (90) aan het eind van de oorlog nog slechts ‘het afgeleefde karkas waren van het vooroorlogse “krankzinnigenwezen”’ (242). Hoe kunnen zij in dat licht veronderstellen dat de patiënten niet merkten dat hun dagelijkse levensomstandigheden gedurende de oorlog drastisch verslechterden? Wij vinden dat de wijze waarop Buchheim en Futselaar de belevingswereld van deze patiënten karakteriseren niet correct, temeer omdat de huidige medische geschiedenis en disability studies het belang van de belevingswereld van patiënten en mensen met beperkingen juist onderstrepen.²³

Het meest opmerkelijke aspect aan Uit Zorg verdreven vinden wij de analyse van de leeftijd en sterfte van patiënten in relatie tot hun verblijfsduur in de kliniek en de verregaande conclusies die de auteurs daaraan verbinden. Ze stellen dat er geen aanwijzingen zijn voor ‘verwaarlozing’ in de inrichtingen omdat de sterfte in een statistisch model van Cox evenredig zou moeten oplopen met de gemiddelde verblijfsduur, terwijl hun berekening het tegenovergestelde zou aantonen. Het is echter de vraag of deze conclusie juist is, omdat de sterfte in de inrichtingen misschien nog wel meer afhankelijk was van de gezondheidstoestand van de opgenomen patiënten. En deze informatie is in het gebruikte model niet verwerkt. Het is te betreuren dat de auteurs onvoldoende deskundig advies hebben ingewonnen over de toepassing van deze voor hen (en de meeste andere historici) onbekende methode.

Bij een juiste toepassing van het Cox-model in het heden is bijvoorbeeld te schatten in welke mate een nieuw geneesmiddel het verblijf in de instelling kan bekorten of de sterfte aan een bepaalde aandoening kan verminderen. Men kan bijvoorbeeld door middel van loting bepalen welke patiënten het middel krijgen toegediend en welke niet en daarna bekijken of de mensen die het middel kregen de inrichting eerder kunnen verlaten of langer leven. Maar dan is het wel zaak om ook van alle andere patiënten te bepalen of ze na een bepaalde tijd nog in leven zijn – dus ook van de patiënten die de inrichting verlieten en mogelijk in de burgermaatschappij overleden.

Het is zeker mogelijk om dit model ook te gebruiken voor historisch onderzoek, mits de patiëntengroepen die wel of juist niet de behandeling ondergaan op alle andere punten helemaal vergelijkbaar zijn, in het bijzonder met betrekking tot hun gezondheid. Anders is het niet mogelijk om conclusies te trekken over de relatie tussen opnameduur en sterfte. Wat wij met betrekking tot dit punt niet begrijpen, is het verzuim van de auteurs om de namen van de geregistreerde patiënten in hun databestand op te nemen en zo een follow-up mogelijk te maken. Door deze omissie konden zij het verdere lot of overlijden van de patiënten die na hun eerste ontslag niet terugkeerden in de inrichting niet traceren. Hadden zij hun namen wél genoteerd, dan zou dit aan de hand van de genealogische website www.openarchieven.nl waarschijnlijk wel mogelijk zijn geweest. Deze patiënten vallen nu echter buiten hun berekening. Drie onafhankelijk van elkaar geraadpleegde medisch statistici – Jelle Goeman, Saskia le Cessie en Maarten van Smeden – plaatsten mede om deze reden daags na de verschijning van het boek in de Volkskrant al vraagtekens bij de betrouwbaarheid van de gevolgde aanpak.²⁴

Verder gaat het model ervan uit dat de sterfte en de verblijfsduur van patiënten uitsluitend afhangen van de behandel- of verpleegkundige interventies en niet van factoren zoals de gezondheid van de patiënt bij opname. Buchheim en Futselaar geven echter kwalitatieve informatie uit contemporaine enquêtes over de toenemende verslechtering van de gezondheid waarmee nieuwe patiënten werden opgenomen naarmate de bezetting voortduurde. De relatie tussen opnameduur, sterfte en kwaliteit van de inrichtingen is daardoor een te gecompliceerde vraag voor het gekozen model: er spelen factoren mee waarin het model niet voorziet, zoals een wisselend opname- en ontslagbeleid waardoor het risicoprofiel van de patiëntenpopulatie steeds veranderde.

In sommige gevallen is een statistisch model wel geschikt om relatieve verschillen in opnameduur of in leeftijd bij overlijden apart te vergelijken met betrekking tot een specifieke interventie die daarop invloed kan hebben, zoals bij het genoemde voorbeeld van de introductie van een nieuw geneesmiddel. De auteurs van Uit zorg verdreven identificeren echter geen enkele andere factor waarvan het effect op het risico op overlijden bepaald kan worden, noch op het gebied van de behandeling of de zorg door de instellingen, noch op het gebied van specifieke factoren die met de Duitse bezetting samenhingen. Zij stellen dat dit onmogelijk is; zij benoemen weliswaar beïnvloedende factoren, maar die achten zij ‘niet te kwantificeren’ (213). Het in een statistisch model weglaten van een factor als ‘infectieziekten’ omdat deze niet te kwantificeren zou zijn verhindert echter niet dat deze factor in de werkelijkheid nefaste effecten had.

Het boek van Buchheim en Futselaar geeft geen bevredigende, algemeen geldende, kwantitatieve, epidemiologische verklaring voor de sterk verhoogde sterfte in het Nederlandse ‘krankzinnigenwezen’ tijdens de oorlog. De door hen gebruikte statistische methode is daarvoor niet geschikt. De auteurs zien de hogere sterfte vooral als gevolg van de mogelijkheid dat jonge, sterkere patiënten werden ontslagen om plaats te maken voor zwakkere en ernstiger zieke oudere patiënten, van wie velen kort na opname zouden zijn gestorven. Deze verklaring gaat echter niet op voor de inrichtingen die wij onderzocht hebben. Contextuele factoren die de verhoogde sterfte zouden kunnen verklaren, zoals de onvermijdelijke verslechtering van behandeling en verstrekte zorg door de instellingen en het effect van grootschalige evacuaties op de patiënten, worden in deze studie onvoldoende uitgewerkt. Ook het negatieve effect van specifieke maatregelen van de Duitse bezetter ten opzichte van de inrichtingen op het welbevinden en de overleving van patiënten blijft onderbelicht.

Psychiatrische patiënten hadden meer te lijden van dergelijke oorlogsfactoren dan mensen in de burgermaatschappij en dat is niet algemeen bekend. De talrijke veel te jong overleden patiënten kunnen daarom met recht ‘vergeten slachtoffers van de oorlog’ worden genoemd.